Kelengkapan Informasi Medis sebagai Determinana Keakuratan Pengodean Fracture Femur

Kelengkapan informasi dalam dokumen rekam medis merupakan faktor penting dalam menjamin keakuratan pengodean diagnosis dan external cause, khususnya pada kasus ortopedi yang membutuhkan data klinis rinci serta dokumentasi mekanisme cedera yang jelas. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara kelengkapan informasi medis dan keakuratan pengodean kasus fraktur leher femur dan external cause. Penelitian ini menggunakan desain observasional analitik dengan pendekatan cross sectional terhadap 102 dokumen rekam medis pasien rawat inap yang dipilih melalui teknik simple random sampling. Pengumpulan data dilakukan menggunakan daftar tilik observasi dan pedoman pengodean ICD-10, kemudian dianalisis secara univariat dan bivariat menggunakan uji Chi-square. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 76,25% dokumen rekam medis tergolong lengkap, sedangkan 85,37% pengodean diagnosis dan external cause dinilai akurat. Analisis statistik menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara kelengkapan informasi medis dan keakuratan pengodean (p = 0,001). Temuan ini menegaskan bahwa ketidaklengkapan informasi medis meningkatkan risiko kesalahan pengodean, khususnya pada kode external cause yang memerlukan dokumentasi rinci mengenai kondisi terjadinya cedera. Oleh karena itu, peningkatan kepatuhan dalam pengisian rekam medis serta penerapan daftar tilik terstruktur sangat direkomendasikan untuk meningkatkan mutu data rumah sakit.